사회복지종사자의 안전·보호를 위한 위기대응 지원체계 구축사업

사회복지종사자 심리지원서비스 참여 신청서

신청인 이름		생년월일
신청인 연락처		카페아이디/이메일	아이디필수 (상담시 아이디로 신원확인함)
소속기관명	기관추천의 경우	전화번호

어려움을 겪게 된 이유	※ 해당란에 표시해주세요. □ 이용자의 폭력 (신체적, 언어적‧정서적, 성적, 경제적 등) □ 이용자의 상실(사망) □ 대리외상 (이용자의 부정적 경험을 경청하며 느끼는 심리적 어려움) □ 기타 ( )
신청사유 및 기대	※ 신청인이 겪은 상황과 심리적 어려움, 신청사유를 간략히 적어 주세요. (구체적으로 어느 시기(언제)에 발생했는지 작성해주세요.)
	※심리상담기관연계 후 상담에 도움이 될 내용입니다. 간략히 작성해주세요. ■ 선생님께서는 이전에 상담경험(심리상담, 치료, 약복용) 경험이 있습니까? □예 □아니요 ■ 선생님께서는 이전에 혹시 자살시도(자해, 자살충동 등) 경험이 있습니까? □예 □아니요 ■ 선생님 주변(가족·친지·친구)에서 우울증을 겪고 계신 분이 있습니까? □예 □아니요
상기 내용으로 사회복지종사자 심리지원서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명)
기타 (기관의 추천이 있을 경우)	※ 기관에서 추천하는 이유와 관련 지원 계획 등을 기술해 주세요 추천 기관 또는 추천인 : (날인 또는 서명)

※ 신청 후 제출해 주신 연락처(핸드폰) 및 이메일로 응답 회신을 드릴 예정입니다.

※ 신청방법 : 이메일 신청 (yjsw365@naver.com) / 담당자 : 이도경 (031-863-2794)

※ 심리지원서비스(상담비, 검사비, 심리지원관련의료비) 지원 (1인 최대 50만원 이내)

사회복지종사자의 안전·보호를 위한 위기대응 지원체계 구축사업

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

양주시지역사회보장협의체에서는 개인정보보호법 제15조, 17조, 22조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 필요한 용도 외 에는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시 사전 동의를 구할 것입니다.

1. 동의자 : 사회복지 종사자 심리지원사업 피추천자

2. 개인정보를 제공받는 기관 : 양주시지역사회보장협의체

3. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의 (*반드시 참여 대상자의 동의가 필요합니다)

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 양주시지역사회보장협의체

나. 개인정보수집이용목적: 양주시지역사회보장협의체 ‘사회복지 종사자의 안전보호를 위한 위기대응 지원체계 구축사업’ 관련 업무 및 사업의 한계를 넘는 경우 타 기관에 연계할 목적

다. 개인정보의 수집 이용항목: 기본개인식별정보(성명, 나이, 성별 등) 및 상담내용 등의 민감 정보

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 양주시지역사회보장협의체가 정한 보존기간 동안 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 동의 합니다.

※ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「사회복지 종사자 심리지원 사업」에 대한 추천이 불가능할 수 있으며, 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에

□ 동의합니다.                    □ 동의하지 않습니다.

20     년      월     일

성명 :              (서명)

[ 척도 1 ] 외상 후 스트레스 장애 체크리스트 - 민간인용

(PTSD Checklist civilian version : PCL-C)

※　다음은 스트레스 경험 후 사람들이 느낄 수 있는 반응들입니다. 각 문항을 주의 깊게 읽고

최근 한 달간 그 문제로 얼마나 많이 불편했는지 해당되는 번호에 표시 하십시오.

		아님	약간	보통	많이	아주
1	과거 스트레스 경험의 괴로운 기억, 생각, 장면이 반복된다.
2	과거 스트레스 경험과 관련된 괴로운 꿈이 반복된다.
3	과거 스트레스 경험이 마치 지금 다시 일어나는 것 같이 갑자기 느껴진다.
4	어떤 것이 과거 스트레스 경험을 생각나게 하는 경우 매우 불안 초조해진다.
5	어떤 것이 과거 스트레스 경험을 생각나게 하는 경우 신체적 반응(심장이 뜀, 호흡곤란, 땀)이 생긴다.
6	과거 스트레스 경험에 대해 생각하거나 이야기 하는 것을 회피하거나 그것과 관련된 느낌을 회피한다
7	과거 스트레스 경험이 생각난다는 이유로 어떤 활동이나 상황을 회피한다.
8	과거 스트레스 경험의 중요한 부분을 기억하는데 어려움이 있다.
9	예전에 즐겁게 하던 활동에 흥미를 상실하였다.
10	다른 사람으로부터 멀어지거나 단절된 느낌이 든다.

		아님	약간	보통	많이	아주
11	감정이 무뎌진 느낌 혹은 가까운 사람들에 대한 사랑하는 감정을 느낄 수 없다.
12	자신의 미래가 왠지 단축될 것 같이 느낀다.
13	잠이 들거나 잠을 유지하기 어렵다.
14	짜증나는 느낌 혹은 화를 폭발 한다.
15	집중하는데 어려움이 있다.
16	지나친 각성상태 혹은 경계심을 느낀다.
17	쉽게 깜짝깜짝 놀란다.

[ 척도 2 ] 역학연구센터 우울척도

(Center for Epidemiological Studies Depression Scale : CES-D)

아래에 있는 항목들은 지난 1주일 동안의 당신의 상태에 대한 질문입니다. 그와 같은 일들이 지난 일주일 동안 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오 (해당번호에 동그라미).
1 극히 드물다 (일주일동안 1일 이하)	2 가끔 있었다. (일주일동안 1 - 2일간)	3 종종 있었다. (일주일동안 3 – 4일간)	4 대부분 그랬다. (일주일동안 5일 이상)

NO	지난 일주일간 나는	1 이하	1~2일	3~4일	5일 이상
1	평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.	1	2	3	4
2	먹고 싶지 않고 식욕이 없었다.	1	2	3	4
3	어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐버릴 수 없을 것 같았다.	1	2	3	4
4	무슨 일을 하든 정신을 집중하기가 힘들었다.	1	2	3	4
5	비교적 잘 지냈다.	1	2	3	4
6	상당히 우울했다.	1	2	3	4
7	모든 일들이 힘들게 느껴졌다.	1	2	3	4
8	앞일이 암담하게 느껴졌다.	1	2	3	4
9	지금까지의 내 인생은 실패작이라는 생각이 들었다.	1	2	3	4
10	적어도 보통 사람들 만큼의 능력은 있었다고 생각한다.	1	2	3	4

NO	지난 일주일간 나는	1 이하	1~2일	3~4일	5일 이상
11	잠을 설쳤다(잠을 잘 이루지 못했다)	1	2	3	4
12	두려움을 느꼈다.	1	2	3	4
13	평소에 비해 말수가 적었다.	1	2	3	4
14	세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 느꼈다.	1	2	3	4
15	큰 불만 없이 생활했다.	1	2	3	4
16	사람들이 나에게 차갑게 대하는 것 같았다.	1	2	3	4
17	갑자기 울음이 나왔다.	1	2	3	4
18	마음이 슬펐다.	1	2	3	4
19	사람들이 나를 싫어하는 것 같았다.	1	2	3	4
20	도무지 뭘 해 나갈 엄두가 나지 않았다.	1	2	3	4

사회복지종사자 심리지원서비스 참여 동의서(참여자용)

상기 본인은 사회복지종사자 심리지원사업에 참여함을 동의하고, 성실하고 적극적으로 임할 것을 약속합니다. 참여자는 아래와 같은 상황 시 서비스의 변경 및 종결을   할 수 있습니다.

1. 서비스의 변경

1) 참여자에게 보다 효과적인 서비스를 제공하기 위한 목적으로, 전문가의 소견이 있을 경우에는 서비스의 변경이 가능합니다.

2) 서비스 제공방법과 내용이 참여자에게 적절하지 못한 경우, 서비스 제공기관에 대한 만족도가 현저히 낮다고 판단될 경우 서비스 변경이 가능합니다.

3) 심리상담 당일 취소 및 무단 불참 할 경우 1회 상담이 진행된 것으로 간주하고, 지원 받을 수 있는 회기에서 차감되오니 꼭 상담기관과의 약속을 준수 부탁드립니다.

2. 서비스의 종결

1) 참여자에게 제공된 서비스 내용 및 회기가 완료되거나, 참여자의 요청이 있을 경우 본 서비스는 종결 될 수 있습니다.

2) 아래의 같이 참여자가 사업에 성실히 참여하지 않을 경우 서비스가 종결 될 수 있습니다.

- 사전 협의 없이 지원서비스에 미참여 할 경우

- 2회 이상 지원서비스에 미참여 할 경우

- 3회 이상 또는 무리한 일정 변경 등으로, 서비스 제공기관에서 어려움을 겪을 경우

년    월    일

참여자:                 (인)

양주시지역사회보장협의체 귀중

붙임 3. 협약기관 명단

연번	기 관 명	소 재 지	연 락 처
1	양주시정신건강복지센터	양주시 삼숭로 (삼숭동)	031-840-7320
2	양주아동발달센터	양주시 평화로 (덕계동)	031-857-7574
3	양주소망병원	양주시 평화로 (회정동)	031-859-7997
4	송추정신병원	양주시 장흥면 (장흥면)	031-826-1300
5	의정부힐링스병원	의정부시 청사로 (의정부)	031-853-9222
6	숲속마을심리상담센터	양주시 광적면 (광적면)	031-855-3455
7	로이심리발달지원센터	양주시 고읍남로 (광사동)	031-824-5400
8	의정부 허그맘허그인센터	의정부시 시민로	031-873-0714
9	노원 허그맘허그인센터	서울 노원구 노해로)	02-930-0744